Fracasos repetidos de maternidad descubiertos en Sheffield NHS Trust | Servicio Nacional de Salud

Los inspectores del hospital encontraron fallas repetidas en la sala de maternidad y expresaron serias preocupaciones sobre la seguridad de las madres y los bebés en Sheffield solo unos días después de que un informe condenatorio advirtiera que había habido cientos de muertes infantiles prevenibles en Shrewsbury.

La Comisión de Calidad de la Atención (CQC) descubrió que el Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, uno de los mayores fideicomisos del NHS en Inglaterra, no había logrado las mejoras necesarias en los servicios durante su visita en octubre y noviembre, a pesar de las advertencias anteriores del organismo de control.

Junto con las preocupaciones de todo el fideicomiso, una inspección de maternidad específica ha planteado problemas importantes con la forma en que se ejecuta su servicio. Con respecto al personal médico de Sheffield Trust, "el servicio no contaba con suficiente personal médico con las calificaciones, habilidades y experiencia para proteger a las mujeres y los bebés de daños prevenibles y brindar la atención y el tratamiento adecuados", menciona el informe.

Se produce menos de una semana después de que el Informe Ockenden sobre el mayor escándalo de maternidad del Reino Unido en Shrewsbury y Telford Hospital NHS Trust concluyera que 201 bebés y nueve madres podrían haber sobrevivido si un fideicomiso del NHS hubiera brindado una mejor atención. La policía está investigando más de 600 casos relacionados con el escándalo, informó The Guardian la semana pasada.

El CQC identificó previamente problemas significativos de seguridad del paciente en Sheffield en marzo de 2021, lo que llevó a la degradación del servicio de maternidad a inadecuado. Su reinspección, dijo, reveló "poca o ninguna mejora en la calidad de la atención recibida por los pacientes... en algunas áreas, el servicio se había deteriorado aún más". También tenía “preocupaciones significativas sobre la evaluación del paciente en la unidad de evaluación de la sala de partos, el personal de maternidad y los retrasos en la inducción del parto”, agregó.

Los inspectores descubrieron que el personal no estaba interpretando, clasificando o aumentando correctamente las mediciones del ritmo cardíaco de un bebé, un problema planteado por Donna Ockenden en su revisión del escándalo de Shrewsbury.

Si bien el monitoreo fetal se destacó como un área que necesitaba atención en 2015 y 2021, la inspección más reciente "resaltó que el servicio seguía careciendo de urgencia y ritmo en la implementación de acciones y recomendaciones para mitigar estos riesgos, lo que ponía a los pacientes en riesgo de daño".

El informe agrega: “El personal nos dijo que a menudo era difícil pedir ayuda adicional cuando la salud de las mujeres se deterioraba. El personal nos dijo que había ocasiones en las que "pidieron un pitido" para pedir ayuda médica repetidamente antes de que llegara la ayuda. También nos dijeron repetidamente que había casos en los que sonaba un timbre de llamada de emergencia después de no recibir respuesta a varias llamadas de pitido.

Se le dijo al CQC que había "niveles muy peligrosos de personal en la sala de partos", mientras que el monitoreo fetal no siempre se completaba a tiempo y los medicamentos y las observaciones estaban atrasados. El CQC también dijo que le preocupa que no se hayan investigado todos los incidentes o incidentes graves, no se haya identificado la causa raíz o no se hayan aprendido las lecciones. Precisamente la misma preocupación se planteó en Shrewsbury.

La calificación general del fideicomiso se rebajó de "bueno" a "necesita mejorar". Su directora ejecutiva, Kirsten Major, dijo que estaba "devastada" por los hallazgos y los tomó "extremadamente en serio". Agregó: "Ya hemos tomado medidas que nos ayudarán a mejorar, incluida la contratación de más de 500 nuevas enfermeras que ahora están trabajando en las salas, y se han realizado cambios en nuestras salas de maternidad, incluida la inversión en más parteras".