Investigación sobre muertes de bebés: Shrewsbury NHS trust condenado por 'fracasos repetidos' | Servicio Nacional de Salud

Un informe condenatorio sobre cientos de muertes de bebés ha condenado a la confianza en el centro del mayor escándalo de maternidad en la historia del NHS por culpar a las madres mientras ignoraba repetidamente sus propios errores catastróficos durante décadas.

La Investigación Independiente sobre Prácticas de Maternidad en el Hospital NHS en Shrewsbury y Telford reveló cientos de casos en los que los funcionarios de salud no investigaron incidentes graves, mientras que las muertes fueron rechazadas o no se investigaron adecuadamente. En cambio, a las familias en duelo se les negó el acceso a las revisiones de su atención y se culpó a las madres cuando sus bebés morían o sufrían heridas horribles.

La combinación de una obsesión con los partos naturales en lugar de las cesáreas, junto con una sorprendente falta de personal de maternidad, capacitación y supervisión, ha dado como resultado una cultura tóxica en la que las madres y los bebés han muerto innecesariamente durante 20 años, mientras que los "fracasos repetidos" fueron ignorados nuevamente y otra vez.

Trágicamente, esto significó que algunos bebés nacieron muertos, murieron poco después del nacimiento o sufrieron daño cerebral severo, mientras que otros sufrieron horribles fracturas de cráneo o fracturas prevenibles. Algunos bebés desarrollaron parálisis cerebral después de partos con fórceps traumáticos, mientras que otros se vieron privados de oxígeno y sufrieron daños cerebrales que les cambiaron la vida.

El informe, dirigido por la experta en maternidad Donna Ockenden, analizó casos que involucraron a 1486 familias entre 2000 y 2019 y revisó 1592 incidentes clínicos.

“A lo largo de nuestro informe final, destacamos cómo las fallas en la atención se repetían de un incidente a otro”, dijo. "Por ejemplo, el control ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de renuencia a realizar cesáreas han llevado a la muerte de muchos bebés durante el parto o poco después.

“En muchos casos, la madre y los bebés han quedado con condiciones de por vida como resultado de su atención y tratamiento. Las razones de estos fracasos son claras. No había suficiente personal, faltaba capacitación continua, faltaba una investigación y un gobierno efectivos dentro del fideicomiso, y una cultura de no escuchar a las familias involucradas.

“Había una tendencia en el fideicomiso de culpar a las madres por sus malos resultados, en algunos casos incluso por sus propias muertes. Lo asombroso es que durante más de dos décadas estos problemas no han sido cuestionados internamente y el fideicomiso no ha tenido que rendir cuentas ante organismos externos.

“Esto subraya que se necesita un cambio sistémico a nivel local y nacional para garantizar que la atención a las familias sea siempre profesional y compasiva, y que los equipos de servicio de la junta estén conscientes y sean responsables de los valores y estándares que deben respetar. En el futuro, no habrá más excusas.

La investigación fue ordenada por Jeremy Hunt en 2017 cuando era secretario de Salud. El miércoles dijo que las cifras eran "peores" de lo que podría haber imaginado y esperaba que el informe fuera "una llamada de atención".

El equipo de investigación de Ockenden encontró que las familias fueron excluidas de las revisiones de muerte y abusadas por el despiadado personal de maternidad.

El fideicomiso, que ahora es catalogado como inadecuado, falló en reiteradas ocasiones en monitorear adecuadamente el ritmo cardíaco del bebé, con resultados catastróficos, además de no usar correctamente los medicamentos durante el parto. Los líderes de confianza y las parteras también han seguido una estrategia mortal de mantener deliberadamente bajas las tasas de cesárea, a pesar de que esto ha tenido graves consecuencias repetidamente.

Richard Stanton y Rhiannon Davies, quienes hicieron campaña durante años por la mala atención que recibieron, perdieron a su hija Kate horas después de su nacimiento en marzo de 2009. El fideicomiso lo describió como un evento "inofensivo", pero un jurado de investigación falló más tarde a favor de Kate. podría haberse evitado la muerte. El fideicomiso siguió insistiendo en que su cuidado había estado en línea con las pautas nacionales.

Una segunda pareja que lideró la campaña para una atención más segura en Shrewsbury son Kayleigh y Colin Griffiths, cuya hija Pippa murió en 2016 de una infección por estreptococo del grupo B. Un año después, un forense dictaminó que su muerte podría haberse evitado.

La policía de West Mercia está llevando a cabo una investigación criminal sobre el fideicomiso.

Ockenden identificó nueve áreas, y 60 acciones, para aprender y mejorar dentro del fideicomiso, incluida la gestión de la seguridad del paciente, la participación del paciente y la familia en la atención y las investigaciones, los procesos de quejas y la dotación de personal.

Además, se proponen 15 "acciones inmediatas y esenciales" para todos los servicios de maternidad en Inglaterra, que cubren 10 áreas clave, incluido que NHS Inglaterra debe comprometerse con un plan de inversión a largo plazo para garantizar la "disposición de 'una fuerza laboral bien dotada' . .

El informe dice que los niveles mínimos apropiados de personal deben acordarse a nivel nacional y local, y cumplirse, mientras que debe haber una política clara de aumento cuando no se cumplen los niveles de personal. Los funcionarios de salud le dijeron a The Guardian esta semana que temen que la escasez nacional de más de 2,000 parteras signifique que las mujeres y los bebés seguirán en riesgo de recibir atención insegura en el NHS.

"Nunca se debe ignorar la muerte de una madre o un bebé, o un incidente en el nacimiento que resulte en una lesión", dijo Ockenden. "Nunca más debería haber una revisión de esta escala, tanto en número como en la duración de los años que estas preocupaciones han permanecido ocultas".